3]
Edito
Philippe Auzimour, directeur général du Cabinet Branchet
Méthodologie
Résultats en quelques chiffres
Analyse médicale des sinistres les plus fréquents
Dr Jean Droguet, directeur médical du Cabinet Branchet
Mieux informer pour mieux se protéger
Dr Antoine Watrelot, président d’Asspro
Améliorer la relation avec le patient pour prévenir le risque
Dr Vincent Trav ers, secrétaire général d’Asspro Scientifique
Améliorer l’organisation professionnelle
Dr Patrick-Georges Yav ordios, secrétaire général d’Asspro
Prévenir le risque infectieux au sein du plateau technique lourd
Dr Bernard Garo, responsable du pôle infectiologie au sein d’Asspro
Cette brochure est une présentation des résultats inter-spécialités.
Des brochures par spécialité (anesthésie-réanimation, chirurgie
orthopédique, viscérale, Chirurgie Plastique Reconstructrice et
Esthétique (CPRE), gynécologique et obstétrique) sont disponibles
sur nos sites Internet rubrique “Actualités”
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr - www.assproscientifique.fr
5]
Pourquoi publier une cartographie des risques du bloc opératoire ?
Le Cabinet Branchet est la seule société de courtage dont l’activité est exclusivement dédiée à la Responsabilité
Civile Professionnelle médicale des praticiens du plateau technique lourd. Notre singularité est de nous investir
depuis toujours à la fois dans la défense des assurés et dans la prévention des risques. Pour défendre nos
assurés, nous avons développé un système reposant sur la collaboration, dès le début de la procédure, d’un
médecin assistant-conseil, d’un avocat et d’un juriste spécialisés. Pour la prévention des risques, nous avons
soutenu la création de l’Association de Prévention du Risque Opératoire (Asspro) qui met à la disposition de nos
assurés des outils de prévention et organise tout au long de l’année des journées de formation.
Leader sur notre marché, nous assurons près de 7 000 chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs.
Au fil des années, nous avons accumulé un volume d’informations que nous avons décidé de publier, ceci pour
apporter un éclairage sur les risques du bloc opératoire mais aussi pour mesurer l’efficacité de notre système de
prévention. Nous souhaitons que cette première édition contribue à l’amélioration de la qualité des soins.
Quels sont les résultats majeurs de cette cartographie ?
Nous avons étudié plus de cent variables qualitatives et quantitatives sur les 9 894 dossiers sinistres contenus
dans notre périmètre (sinistres déclarés entre 2008 et 2012, cf. méthodologie p.6).
Nous avons pu ainsi répertorier la fréquence et la gravité des différents actes opératoires. Ils sont détaillés dans
les cartographies par spécialité.
Le résultat majeur est que les actions de prévention, organisées par Asspro, sont corrélées avec une diminution
de 20 % de la probabilité de survenance d’un sinistre. Depuis dix ans, ce sont plus de 350 stages de formation
qui ont été conduits par Asspro, contribuant à réduire fortement cette probabilité et à contenir ainsi la fréquence
de la sinistralité de notre portefeuille. Ce résultat est satisfaisant au regard des chiffres communiqués par d’autres
assureurs.
Parallèlement, l’analyse a pu démontrer la corrélation entre l’accréditation des praticiens et la baisse de
probabilité de survenance d’un sinistre de 10 %. Ceci démontre la grande complémentarité entre les dispositifs
de gestion des risques “a priori” fondés sur des événements potentiels (EPR) et la gestion des événements avérés
“a posteriori”. Les résultats de cette cartographie ont été présentés à la CRIS (Commission Risques Inter- Spécialités)
le 6 novembre 2013 sur invitation de la HAS (Haute Autorité de Santé).
Ces résultats confortent donc le système de défense hyper spécialisé du Cabinet Branchet qui permet de contenir
la dérive judiciaire du monde médical. Grâce à cette approche, la responsabilité des assurés est dégagée dans
plus de 80 % des cas et leur réputation préservée. Si ce système a un coût, la cartographie des risques du bloc
opératoire en démontre l’efficacité.
Quelles perspectives pour le
Cabinet Branchet ?
La publication de cette analyse constitue un
premier rendez-vous. Nous comptons utiliser
les leviers suggérés dans cette cartographie,
notamment en matière d’information et de
facteur humain. Si l’aspect médical a cette
fois été privilégié, nous introduirons à l’avenir
d’autres notions et, en particulier, celle du
travail en équipe. En effet, certains résultats
de la cartographie ont mis en évidence un
défaut de communication au sein de l’équipe
du bloc opératoire. Nos prochains travaux
viseront notamment à poursuivre cette
réflexion et à développer des programmes
de MTT (Medical Team Training) par exemple.
Philippe Auzimour, directeur général du Cabinet Branchet
EDITO
1. 2. Les particularités du concept Branchet
• Assureur exclusif des médecins libéraux exerçant autour du
plateau technique lourd ;
• Une activité totalement dédiée à la responsabilité médicale ;
• Un système de défense et de prévention confié à des avocats
(+ de 30) et des médecins spécialisés (+ de 80) ; supérieurs en
nombre à celui des salariés de l’assureur et du courtier réunis ;
• Créateur de sa compagnie d’assurances, Medical Insurance Company ;
• Un partenariat avec de nombreuses associations professionnelles,
syndicales ou scientifiques dans l’objectif de renforcer la défense
et la prévention du risque opératoire, dont Asspro et Asspro
Scientifique.
• Un accompagnement personnalisé et un service d’assistance
disponible 7j/7 et 24h/24.
6]
MÉTHODOlOGIE
Répartition des dossiers clos par exercice (toutes spécialités confondues)
9 % 17 %
59 %
24 %
17 %
56 %
27 %
18 % 18 %
58 % 58 %
25 % 24 %
59 %
32 %
Indemnisés et clos
2008 2009
Clos sans indemnité Clos sans suite
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
2010 2011 2012
La cartographie des risques du bloc opératoire a porté sur les données de sinistralité du Cabinet Branchet des
cinq dernières années, soit l’ensemble des sinistres déclarés par les assurés en France entre 2008 et 2012.
Les données ont été analysées tant médicales, que juridiques et fi nancières.
A partir des 10 000 observations que contient notre périmètre, nous avons qualifi é une centaine de variables
qualitatives et quantitatives, après avoir corrigé les valeurs aberrantes, les doublons et renseigné des valeurs
manquantes.
Une fois la base de données constituée, nous avons procédé à deux types d’analyses statistiques distinctes :
la statistique descriptive et la statistique inférentielle.
La statistique descriptive permet d’isoler les grandes tendances des variables étudiées de manière
synthétique, sous forme de graphiques, de tableaux ou de grandeurs numériques. C’est ce type d’information
que vous retrouverez par exemple dans la partie médicale où nous vous présentons les actes CCAM à l’origine
d’un sinistre, ou encore dans la partie sinistralité où nous vous présentons les fréquences de sinistralité. Nous
avons à chaque fois vérifi é la solidité de nos résultats à l’aide de tests statistiques, en déterminant par exemple
les intervalles de confi ance associés.
La statistique inférentielle, quant à elle, permet de modéliser des phénomènes aléatoires sur un échantillon
d’individus et de généraliser les résultats obtenus à une population de référence, en maîtrisant le risque
d’erreur. Ce type de statistique va donc plus loin que la simple description des données. Nous avons utilisé
des méthodes de statistiques inférentielles pour quantifi er l’effi cacité de la prévention que nous offrons à nos
assurés par le biais des stages. Cette effi cacité n’est pas une variable directement observable dans notre base de
données ; nous avons donc dû la modéliser. Afi n de quantifi er cette effi cacité de la prévention, nous avons étudié
le comportement de nos assurés ayant effectué un stage et plus particulièrement leur sinistralité avant et
après celui-ci. Nous avons ajusté ces variables à des lois de probabilité et utilisé des méthodes de type bootstrap
pour simuler des réalisations permettant d’obtenir une distribution probabiliste de cette effi cacité.
Les approches statistiques retenues dans cette cartographie des risques ont été revues et validées
par un biostatisticien indépendant.
Assureur responsable, le Cabinet Branchet ne se contente pas d’off rir un système de défense dont
l’effi cacité est reconnue : il encourage fortement les spécialistes à améliorer continuellement la gestion
de leurs risques.
7]
Fréquence des sinistres
La fréquence de sinistres est
stabilisée autour de 29 %/an.
Cela représente en moyenne
une mise en cause tous les
3 ans et 5 mois par assuré.
Les sinistres de responsabilité
civile médicale ont une durée
de vie importante.
A titre d’exemple, sur les 1 700
déclarations enregistrées
en 2008, plus de 400
étaient toujours en cours au
31.12.2012.
RÉSUlTATS EN QUElQUES CHIFFRES
hausse de la créance cPAm
En cas de sinistre responsable,
l’assureur est tenu de régler la créance
de la CPAM pour les postes de
préjudices imputables à l’intervention
qui est à l’origine du dommage.
Les longues périodes d’hospitalisation,
les séjours prolongés en réanimation,
les indemnités journalières, le capital
invalidité ou les frais de tierce
personne pris en charge par la CPAM
représentent pour l’assureur, un poste
qui peut s’avérer très coûteux.
En constante augmentation, le coût
moyen des indemnités versées à la
CPAM sur les dossiers clos en 2012
a été multiplié par 5.2 par rapport
aux dossiers clos en 2008 (5.3 pour
les indemnités versées aux patients).
Le coût moyen est passé en cinq
ans de 1 400 € à 7 500 €.
8]
l’AvIS DES ExpERTS l’AvIS Analyse médicale des sinistres les plus fréquents
DR JEAn DRoGUEt, directeur médical du Cabinet Branchet
Mieux DR Pour chaque spécialité, certaines complications à l’issue d’un
acte médical ou d’une intervention ont été mises en évidence.
La chirurgie orthopédique, avec un peu plus du tiers (34 %) des déclarations,
constitue la spécialité la plus exposée à des sinistres. Ceux-ci touchent en particulier
des patients jeunes qui souffrent de préjudices importants et coûteux (perte de
mobilité, arrêts de travail prolongés). La prise en charge infectiologique est perfectible
dans 45 % des cas (contre 34 % toutes spécialités confondues), ce qui constitue un
risque aggravant de complications.
En neurochirurgie et chirurgie du rachis, les coûts des sinistres sont très importants.
Dans ces spécialités, la sinistralité la plus élevée concerne les gestes chirurgicaux sur le
rachis et en particulier la prise en charge chirurgicale de hernie discale (25 % des cas).
En chirurgie vasculaire et cardiaque, les opérations sur les varices sont à l’origine
d’atteintes neurologiques périphériques fréquentes qui peuvent entraîner des
troubles sensitifs, voire une perte de mobilité. Les réclamations en rapport avec la
chirurgie artérielle et cardiaque, bien que moins fréquentes qu’en chirurgie veineuse,
auraient moins d’incidence sur la charge sinistre si le devoir d’information et le recueil
du consentement auprès des patients étaient mieux respectés par les opérateurs.
En gynécologie, l’intervention génératrice du plus grand nombre de complications reste
l’hystérectomie à l’origine de complications urinaires, en particulier urétérales. Deux
aspects pourraient être améliorés : l’information des patientes, perfectible dans
50 % des cas, mais aussi l’oubli de corps étrangers (compresses principalement),
complication aussi fréquemment relevée en chirurgie viscérale.
La pratique de l’obstétrique est à l’origine de sinistres parfois très lourds quoique
relativement peu fréquents. La présence continue sur le site de la maternité de
l’obstétricien et du médecin anesthésiste nous paraît être un facteur majeur de
diminution de la morbi-mortalité maternelle et foetale autant pour ce qui est de la
fréquence que de l’intensité des sinistres.
Si les complications graves peropératoires liées à la pratique de l’anesthésieréanimation
sont devenues exceptionnelles, de même que celles observées en
postopératoire immédiat sont plus rares depuis l’obligation légale du passage en
salle de surveillance postinterventionnelle, la sinistralité s’est déplacée sur la période périopératoire en service d’hospitalisation ou de chirurgie
ambulatoire, ceci malgré les progrès apportés par la check-list. La formalisation précise du partage des tâches entre l’anesthésiste et le
chirurgien et une meilleure communication entre eux pour la phase postopératoire devraient contribuer à améliorer le risque.
En chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (CPRE), la fréquence des mises en cause concerne l’insatisfaction des résultats
obtenus (dans 50 % des cas). La mastoplastie constitue le risque le plus important dans lequel la prise en charge infectiologique n’est pas
toujours appropriée (dans 38 % des cas).
La sinistralité de la chirurgie viscérale reste globalement stable quoique élevée, avec une fréquence de l’ordre de 38 %. Outre la
cholécystectomie par célioscopie qui reste à l’origine de nombreuses réclamations, la chirurgie de l’obésité morbide, constitue un risque émergent.
Le risque de cette chirurgie dite « bariatrique » pourrait être mieux maitrisé par sa pratique au sein de centres d’excellence pluridisciplinaires
sélectionnant les bonnes indications chirurgicales, préparant mieux les patients à la chirurgie, standardisant les procédures et permettant la détection
plus rapide de complications postopératoires parfois létales par la mise à disposition de moyens diagnostiques et thérapeutiques puissants.
L’expertise, facteur de développement professionnel en matière de gestion des risques médicaux
Outre la rédaction de comptes-rendus d’assistance après chaque expertise, les assistants-conseil d’Asspro complètent les quinze rubriques
de la fi che suite au briefi ng et au débriefi ng qui ont eu lieu avant et après chaque expertise. Ce document, nommé fi che GRAM (Grille
d’Analyse Médicolégale) permet d’évaluer le praticien sur des critères à la fois techniques, médicaux, humains et environnementaux relevés
dans le dossier sinistre. La coopération avec l’équipe de défense est aussi prise en compte.
Si l’évaluation relève des points perfectibles, elle peut être à l’origine d’une demande de participation du praticien à une journée de prévention
pour améliorer sa pratique et éviter une nouvelle mise en cause.
Un service d’aide et d’assistance continu pour maîtriser les risques médico-légaux
En cas d’urgence médico-légale ou de diffi cultés au sein du bloc opératoire, l’assuré peut contacter un praticien 7 jours sur 7 et 24 heures
sur 24. Ce spécialiste indique à l’assuré les premières mesures à adopter pour maîtriser la situation. Cela peut aller d’une simple interrogation
à une situation de crise. Il est aussi disponible pour écouter et rassurer l’assuré qui vit une situation générant inquiétude et tension. Il l’aide
ainsi à gérer ces évènements dont la gravité peut varier, et à reprendre son activité dans les meilleures conditions possibles.
Un conseil médical pluridisciplinaire
La gestion des risques nécessite pour être effi cace, une approche pluridisciplinaire. C’est pourquoi la direction médicale s’appuie sur un
conseil médical composé de chirurgiens, d’obstétriciens et d’anesthésistes-réanimateurs en activité. Les rôles de chacun sont répartis en
fonction des compétences sur des risques spécifiques.
codes ccAm :
au commencement, un acte médical
Cette classifi cation mise en place par
l’Assurance Maladie pour coder les actes
médicaux, permet au Cabinet Branchet
de déterminer, pour chaque spécialité, les
actes qui ont été à l’origine de la sinistralité.
Une bonne connaissance de l’événement
en cause permet ainsi de mettre en place
des actions ciblées destinées à prévenir
les risques les plus fréquents.
9]
Mieux informer pour mieux se protéger
DR AntoinE WAtRELot, président d’Asspro
Un défaut d’information est trop souvent à l’origine de condamnations
Sur l’ensemble des sinistres analysés dans le périmètre de la Cartographie des risques au
bloc opératoire, un défaut d’information est retenu dans 45 % des cas, en raison soit de
l’absence de texte écrit (dans 15 % des cas) soit de la remise d’un document trop généraliste,
voire incomplet. Près d’une fois sur deux, des spécialistes sont condamnés alors que rien ne
leur est reproché d’un point de vue médical. C’est l’insuffi sance d’information du patient sur les
risques de complications inhérents à l’intervention qui est principalement en cause.
Ce constat concerne toutes les spécialités, à l’exception des anesthésistes-réanimateurs
qui présentent un taux de consentement litigieux largement inférieur (dans 20 % des cas).
En effet, ces praticiens ont généralisé depuis longtemps la mise en place des documents de
consentement pour leurs patients.
En conclusion, l’échange doit être nécessairement tracé et signé, en l’occurrence par un
document de consentement éclairé accompagné d’une fi che d’information préopératoire.
Le consentement éclairé
Une garantie pour la sécurité du patient et celle du praticien
Avant tout geste chirurgical, bien informer le patient par la remise d’une fi che d’information
préopératoire et d’un consentement éclairé constitue une priorité pour prévenir tout risque
judiciaire.
Depuis 1997 (1), c’est désormais au médecin et non plus au patient qu’il incombe, en cas de litige,
d’apporter la preuve qu’il a bien informé des risques du traitement ou de l’investigation proposés.
Cette obligation a été renforcée en 2002 (2) ; en effet, le médecin est tenu d’informer son
patient de tous les risques, même rares, de l’intervention envisagée, de lui présenter les
alternatives thérapeutiques et de s’assurer que l’information délivrée a bien été comprise.
Depuis 2002, les juges n’ont cessé de renforcer les exigences en matière d’information du
patient, considérant que seule une information et un consentement ciblés sur l’intervention
envisagée présentent une valeur juridique. Ces documents se sont affi nés au fi l des années.
Un formulaire de consentement adapté : la HAS (Haute Autorité de Santé), a encore récemment
rappelé que l’information orale du patient devait être privilégiée (3). Cependant, en cas de mise
en cause, le médecin qui ne délivre qu’une information orale, non complétée par un écrit,
est systématiquement condamné par les tribunaux.
Aussi, les juristes du Cabinet Branchet, les avocats spécialisés et les médecins d’Asspro
recommandent-ils aux assurés de se protéger en faisant signer systématiquement à leurs
patients, une fi che d’information spécifi que à l’intervention et un document de consentement
éclairé, avant chaque geste chirurgical, quelles que soient les spécialités et de les conserver
dans leurs dossiers.
Des fi ches préopératoires pour mieux informer
Les médecins au sein d’Asspro Scientifi que ont rédigé plus de 200 fi ches d’information,
classées par spécialité ainsi qu’un modèle de consentement
éclairé téléchargeables gratuitement depuis le site Internet (www.
assproscientifi que.fr).
Ces fi ches sont disponibles dans les spécialités de chirurgie
orthopédique, viscérale, vasculaire, gynécologique et obstétrique ;
étant précisé que cette offre est enrichie en permanence.
La mise en place de ces outils facilitant le recueil du
consentement doit permettre d’infl échir, de façon notable, le
nombre de condamnations pour défaut d’information.
Dans le cadre des formations organisées par Asspro, les
intervenants, souvent assistants-conseil, proposent aux médecins
des techniques pour présenter au patient ces documents
d’information et de consentement, de façon rassurante et sans
rompre la nécessaire relation de confiance.
« En cas de mise
en cause, le médecin
qui ne délivre qu’une
information orale non
complétée par un écrit,
est systématiquement
condamné par les
tribunaux.
La signature des
documents d’information
et de consentement
peut se faire de façon
rassurante et sans rompre
la nécessaire relation
de confiance »
le consentement éclairé électronique.
Asspro Scientifi que, association partenaire dont l’objet est
de mettre à la disposition du praticien, du contenu ou des
informations médicolégales, va proposer à ses adhérents en
2014, un circuit de consentement éclairé électronique.
Le patient pourra se rendre sur un site dédié et se donner le
temps de la réfl exion avant de signer en ligne le formulaire.
Celui-ci sera ensuite archivé dans un “coffre-fort
numérique”, totalement sécurisé.
1. Arrêt rendu par la Cour de cassation le 25 février 1997 (arrêt Hédreul, Civ. 1, n°94-19685) qui a renversé la charge de la preuve en matière d’information du patient.
2. Article L.1111-2 du Code de la Santé Publique.
3. Recommandation de bonne pratique - Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé- principes généraux, HAS mai 2012.
10]
l’AvIS DES ExpERTS
Améliorer la relation avec le patient pour prévenir le risque
DR vinCEnt tRAvERs, vice-président d’Asspro
« Temps, écoute et langage sont essentiels pour bien communiquer »
L’impact du facteur humain dans les mises en cause
constitue un risque non négligeable en plateau technique
lourd. Cet aspect de la pratique des spécialistes peut être
amélioré, notamment lors des journées de sensibilisation
organisées par Asspro.
La cartographie des risques montre que la relation du praticien avec son patient
constitue un facteur important de risque dans le déclenchement d’une procédure.
Alors que l’expertise révèle que l’indication a été correctement posée, le geste
chirurgical sans faille et le suivi du patient bien assuré, une mauvaise communication
du praticien avec le patient est très souvent à l’origine d’une procédure. Des patients
qui n’ont pas eu le sentiment d’avoir été écoutés dans leurs interrogations,
leurs inquiétudes, ou auxquels des messages divergents ont été adressés par
les équipes soignantes, sont alors incités à déposer un recours pour tenter de
comprendre ce qui s’est passé.
Sur les fi ches GRAM analysées ci-après, parmi les items qui concernent le facteur
humain, “un comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l’art” est
faillible dans 20 % des cas (entre 13 % et 35 %, selon les spécialités).
De même, un manque d’écoute et de disponibilité est constaté dans 11 % des cas
(soit entre 7 % et 18 % selon les spécialités).
Comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l'Art
Etude réalisée sur 3 663 dossiers
Satisfaisant Perfectible Intervalle de confiance à 95 %
Anesthésie-Réanimation (hors bris dentaire)
Toutes les spécialités confondues
CPRE, maxillo-faciale, ORL
Chirurgie urologique
Chirurgie vasculaire, cardio-vasculaire et thoracique
Chirurgie viscérale
Gynécologie obstétrique
Gynécologie (hors obstétrique)
Neurochirurgie et chirurgie du rachis
Chirurgie orthopédique
85 %
76 %
87 %
87 %
84 %
73 %
65 %
80 %
78 %
24 %
13 %
15 %
16 %
27 %
35 %
83 %
17 %
20 %
22 %
13 %
11]
l’AvIS DES ExpERTS
se former pour améliorer la relation praticien/patient
La fréquence de certaines interventions ainsi que la gestion du temps infl uencent
grandement la relation du spécialiste avec son patient.
Si certains praticiens peuvent consacrer suffi samment de temps pour expliquer
le déroulement de l’intervention et ses risques, les spécialistes qui interviennent
davantage en urgence, comme les orthopédistes et les chirurgiens du rachis
par exemple, sont parfois contraints de consacrer moins de temps à leurs
patients ce qui peut engendrer du mécontentement.
D’autres praticiens, moins à l’aise dans la communication, sont demandeurs
d’outils permettant de mieux gérer les relations délicates ou les patients diffi ciles.
Les formations dispensées par Asspro permettent aux adhérents d’améliorer
leur relation avec leur patientèle. Ils sont sensibilisés sur l’importance de prendre
le temps de bien communiquer avec le patient, d’avoir une écoute active et de
faire preuve d’empathie. S’assurer que le patient a bien compris permet
d’éviter les mauvaises interprétations et contribue à le rassurer.
Ces formations permettent aux praticiens de prendre du recul et de porter
parfois un regard différent sur leurs patients.
Disponibilité, écoute, humanisme, comportement
Etude réalisée sur 3 507 dossiers
89 %
93 %
84 %
98 %
91 %
90 %
93 %
90 %
82 %
89 %
11 %
7 %
16 %
9 %
10 %
7 %
10 %
18 %
11 %
2 %
Toutes les spécialités confondues
Chirurgie urologique
Chirurgie vasculaire, cardio-vasculaire et thoracique
Chirurgie viscérale
Gynécologie obstétrique
Neurochirurgie et chirurgie du rachis
Chirurgie orthopédique
Satisfaisant Perfectible Intervalle de confiance à 95 %
le facteur humain au programme des formations Asspro
Depuis 2006, Asspro propose aux assurés de toutes spécialités, des stages de sensibilisation au facteur humain :
• Journées sur la stratégie de la relation praticien/patient et ses implications médicolégales
• Journées pour les assistantes et secrétaires médicales sur la traçabilité de l’information et la gestion des patients
diffi ciles
• Week-ends “gestion du stress” pour apprendre à mieux faire face aux situations de tension ou anxiogènes
• Sessions en simulateur de vol professionnel : mise en évidence de l’importance d’une bonne communication au
sein des équipes.
12]
Améliorer l’organisation professionnelle
DR Patrick-Georges Yavordios, secrétaire général d’Asspro - président d’Arres
événement Porteur de Risque : une étude auprès des anesthésistes-réanimateurs
Une étude sur les causes des EPR (Evénements Porteurs de Risques) au sein des équipes mono-disciplinaires en anesthésie-réanimation
a été réalisée au sein du Cabinet Branchet. Les médecins chargés de l’enquête ont étudié 845 dossiers concernant 2 000 anesthésistesréanimateurs,
entre 2009 et 2013.
Afin d’analyser les événements en cause, l’équipe de l’étude s’est appuyée sur la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk
Management) en sept étapes (1).
Le principe de départ était de considérer le dommage à l’origine du sinistre et de la mise en cause, comme un EIG (évènement Indésirable
Grave) et de l’analyser avec la même méthodologie que les EPR du programme d’accréditation. Les médecins ont ainsi pu, à partir de
l’identification d’une ou de plusieurs causes immédiates ou secondaires, rechercher les facteurs qui ont contribué à la survenue d’un
évènement indésirable.
Les conclusions de cette enquête révèlent que sont partiellement
ou totalement en cause :
L’état de santé et les co-morbidités du patient (67 % des cas) ;
L’individu qui a réalisé le geste médical (54 %) ;
Le geste médical (46 %) ;
L’organisation (44 %) ;
L’environnement (39 %) ;
L’équipe mono-disciplinaire d’anesthésie-réanimation (38 %) ;
Le contexte institutionnel (8 %).
« L’organisation au sein
des équipes est perfectible
grâce à des protocoles
établis et à une meilleure
communication »
Le défaut d’organisation au sein de l’équipe
constitue un facteur de risque important
Cette analyse menée par les médecins mandatés montre que plusieurs
dysfonctionnements sont en cause. En particulier, l’organisation au sein
de l’équipe en périopératoire constitue un facteur de risque important de
survenue d’un événement indésirable (EPR ou EIG). En effet, si l’on considère
la mise en cause de l’équipe mono-disciplinaire d’anesthésie-réanimation
(38 % des cas) et l’organisation (44 %), les risques cumulés sont très élevés
(52 %). Or les facteurs qui contribuent à augmenter le risque de survenue
d’un dommage peuvent être améliorés, notamment par une meilleure
communication et la mise en place de protocoles sur la répartition des tâches
entre les médecins concernés.
Les sociétés savantes, les Organismes Agréés (OA) pour l’accréditation
ainsi que la Haute Autorité de Santé (HAS) réfléchissent actuellement aux
stratégies à adopter pour améliorer la qualité de la prise en charge des soins
périopératoires.
L’accréditation des équipes en projet
La HAS et les OA démarreront prochainement des programmes d’accréditation
en équipes. Un praticien accrédité peut-il être performant s’il évolue dans un
environnement qui dysfonctionne ? La réponse est probablement négative.
À partir du moment où toute l’équipe pluri-professionnelle au sein du
bloc opératoire sera accréditée, des protocoles seront établis et la
communication s’en trouvera améliorée. Cela représentera un important
levier d’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins.
Asspro Conseil est une société de
formation et de conseil en prévention des
risques médicaux et du contentieux.
Son objectif principal est d’aider les
médecins et les équipes médicales à
prévenir les risques au bloc opératoire,
renforcer la sécurité du patient et limiter le
contentieux en responsabilité médicale.
Ses programmes, réalisés sur le terrain
au sein des établissements, sont élaborés
sur mesure. Ils sont basés notamment sur
des méthodes d’analyse et d’amélioration
de la maîtrise des risques. Les formations
sont effectuées par des équipes
pluridisciplinaires de juristes, de praticiens
en exercice et d’experts en organisation et
en facteur humain. Destinées aux équipes
de terrain au sein du bloc opératoire, mais
aussi aux équipes de management (Cadres,
membres de la CME et équipes support
de l’établissement), elles incluent des
solutions innovantes telles que la simulation
sur mannequin et la mise en situation en
simulateur de vol dans le cadre de MTT
(Medical Team Training).
13]
Prévenir le risque infectieux au sein du plateau technique lourd
DR BERnARD GARo, responsable du pôle infectiologie
Des progrès peuvent être réalisés pour prévenir l’infection de site opératoire et en
améliorer la prise en charge grâce à une meilleure coopération entre les chirurgiens
et les anesthésistes-réanimateurs, ainsi que par une bonne observance des
protocoles validés.
Antibioprophylaxie
La prévention des infections de site opératoire repose en particulier sur l’antibioprophylaxie.
Des recommandations nationales défi nissent le traitement le plus adapté en fonction de la
nature, de la durée de l’intervention ainsi que du terrain du patient.
Le respect des protocoles demeure encore perfectible dans 11 % des cas (entre 4 et 15 %
selon les spécialités chirurgicales). Tout défaut dans l’antibioprophylaxie mise en place
expose le patient à une infection.
D’importants progrès peuvent être réalisés dans la coordination et l’échange d’informations
entre l’anesthésiste et le chirurgien ; ils doivent veiller ensemble au respect des protocoles,
notamment en ce qui concerne la traçabilité peropératoire de l’antibioprophylaxie.
« L’observance des protocoles
est perfectible en termes
d’antibioprophylaxie chirurgicale
et de traitement de l’infection
au niveau du site opératoire »
14]
La gestion de l’infection de site opératoire
La prise en charge infectiologique de site opératoire n’est pas appropriée dans 34 % des cas, en particulier en orthopédie-traumatologie
(dans 45 % des cas). Quant à la CPRE (Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique), le taux de non-conformité est de 38 %, les sinistres
concernés étant ceux qui succèdent à des mastoplasties de confort ou de reconstruction. Le risque d’infection est plus élevé, en raison
notamment de l’implantation de matériel.
La prise en charge par les chirurgiens est donc perfectible tant dans le diagnostic microbiologique que dans la conduite de l’antibiothérapie.
Afi n de l’optimiser, il est indispensable de disposer de référentiels d’antibiothérapie au sein de l’établissement.
La gestion de l’infection nécessite souvent une réfl exion pluridisciplinaire impliquant un référent en antibiothérapie. En cas de
situation complexe, il peut être nécessaire de recourir à un médecin spécialiste en maladies infectieuses, voire à une équipe médicochirurgicale
d’un centre de référence.
Pour améliorer leurs pratiques, les assurés ont la possibilité de suivre les journées de formation Asspro chirurgies qui traitent notamment de
la gestion des infections de site opératoire, à la fois de façon globale et par spécialité.
Qualité de la prise en charge infectiologique
Etude réalisée sur 955 dossiers
66 %
78 %
62 %
82 %
79 %
82 %
95 %
85 %
67 %
55 %
34 %
22 %
38 %
21 %
18 %
5 %
15 %
33 %
45 %
18 %
Satisfaisant Perfectible Intervalle de confiance à 95 %
15]
Agenda 2014
Journées Asspro
Journées par spécialité : périnat, rachis, ortho, plastie, chirurgie *
• 8 février à Lyon
• 8 mars à Bordeaux
• 21 juin à Paris
• 20 septembre à Marseille
• 6 décembre à Paris
* Les journées périnat, plastie et chirurgie sont labellisées en « gestion des risques » par les oa .
De plus, l’atelier chirurgie peut entrer dans le cadre du DPC via la FCVD.
Journées Asspro/Arres - Anesthésie-Réanimation*
• 18 janvier à Paris
• 8 mars à Bordeaux
• 17 mai à Nice
• 13 septembre à Tours
• 15 novembre à Genève
* Les journées sont labellisées en « gestion des risques » par le CFAR et peuvent entrer dans le
cadres du DPC.
Asspro/ircad (coelioscopie)*
• décembre (date à préciser)
* Cette journée est labellisée en « gestion des risques » par la FCDV.
Journées toutes spécialités
Week-end gestion du stress
• 13, 14 et 15 juin à Castillon du Gard (30)
• 26, 27 et 28 septembre (en région parisienne)
Journées praticiens/patients
• 22 mars à Lyon
• 17 mai à Paris
• 6 décembre à Paris
Simulateur de vol (avec initiation au Medical Team Training)
Aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle
• 25 janvier
• 29 mars
• 17 mai
• 21 juin
• 25 octobre
• 13 décembre
Journées des secrétaires et assistantes médicales
Traçabilité de l’information et gestion des patients difficiles
• 12 novembre à Paris (pendant le congrès de la SOFCOT)
• 13 décembre à Paris (pendant le congrès de la SOFCPRE)
Programme “seniors” :
Comment diminuer son activité et/ou préparer sa retraite ?
• 21 juin à Paris
Inscription :
• Internet : www.asspro.fr (bulletin d’inscription et règlement en ligne)
• Courrier (joindre le bulletin d’inscription téléchargé sur le site et votre règlement)
Pour tout renseignement : contact@asspro.fr - 01.55.07.15.15
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